Geschiedenis en zorgstelsel

Nadat Bulgarije in de 19^e eeuw onafhankelijk werd van de Ottomanen ontstonden al snel de eerste collectieve zorgvoorzieningen. Tussen 1879 en 1903 kwam er gratis ziekenhuiszorg voor de armen en iedere plaats met meer dan 4000 inwoners kreeg een district of gemeentearts. In dorpen werkten vaak artsenassistenten (feldshers). De Russisch-Turkse oorlog vormde in 1901 een stimulans voor de bouw van (aanvankelijk militaire) ziekenhuizen. In 1918 werd de medische universiteit van Sofia gesticht en in 1923 kwam er een verplichte algemene verzekering via een nationaal ziekenfonds naar het Pruisische model van Bismarck.  In 1929 werden gemeenten verantwoordelijk voor het onderhoud van de zorgvoorzieningen. In 1944 kwam er een ministerie van gezondheidszorg en in 1948 werd de zorgverzekering zodanig uitgebreid dat 70% van de bevolking er onder viel. Daarna werd het Semashko model van de Sovjets ingevoerd. De gezondheidszorg werd formeel geheel gratis en gelijk voor iedereen. Er kwamen voorzieningen over het hele land en privé-praktijken werden vervangen door staatspoliklinieken. Ook werden van staatswege posten opgezet die epidemieën moesten bestrijden. Aanvankelijk daalde hierdoor de kindersterfte en steeg de levensverwachting. De starheid van het systeem, het gebrek aan beloning voor prestatieverbetering en de achteruitgang van de economie waren er in de 80er jaren echter debet aan dat de aanbod van zorg steeds verder achterbleef bij de vraag. Desondanks werden na 1989 tot aan het einde van de 90er jaren hoofdelementen van het oude systeem gehandhaafd. De zorg werd betaald uit belastinggeld en de uitvoering bleef in handen van de centrale overheid.

Pas eind 90er jaren werd opnieuw een nationaal verzekeringsstelsel ingevoerd naar het mo­del van Bismarck met inkomensafhankelijke premies. Het nationale zorgverzekeringsfonds financiert het hele zorgnetwerk via regionale verzekeringsfondsen. De privatisering van de 1^e lijnszorg kwam op gang, de uitvoering werd deels overgedragen aan 28 regionale gezond­heidscentra en er kwamen steeds meer gemeentelijke zorgvoorzieningen. De ministeries van defensie, binnenlandse zaken en transport hielden echter hun eigen voorzieningen; inclusief artsen en ziekenhuizen. Buiten het ministerie van gezondheidszorg zijn diverse andere mi­nisteries verantwoordelijk voor hun eigen raakvlakken met de volksgezondheid (bijv milieu, voedselveiligheid, verkeersveiligheid, arbeidsomstandigheden, gezondheidsvoorlichting op scholen, sociale dienstverlening, kinderbescherming). In 1998 werd voor artsen en voor tandartsen een beroepsvereniging opgericht en andere beroepsverenigingen volgden. Rond 2003 was zo'n 95% van 1^e lijnzorg geprivatiseerd en in contract met het nationale zieken­fonds. In 2004 was in de 2^e lijnszorg 16% van de ziekenhuizen en 2% van de bedden (0,5% in 2001) privaat en niet onder contract bij het ziekenfonds. Veel regionale ziekenhuizen waren in 2004 voor 51% staatseigendom en voor 49% gemeentebezit. In 2006 waren er 10 particuliere ziektekostenverzekeringen en het aantal non-gouverne­mentele patiëntenverenigingen steeg van 3 in de communistische tijd naar 6 rond dat jaar.

Betaling van de zorg

Het volksdeel dat onder de nationale zorgverzekering viel steeg tussen 2001 en 2004 van 76 naar 92%. Degenen die buiten het stelsel vallen horen meestal bij een minderheidsgroep en/of ze zijn permanent werkloos. Ook niet verzekerden van Bulgaarse nationaliteit hebben echter juridisch recht op ambulante en institutionele zorg. NGO's als het Open Society Instituut van Soros, hebben tussen 2000 en 2004 flink geïnvesteerd in de gezondheidszorg bij de Roma. Patiënten betalen eigen bijdrage voor ziekenhuisopnames (men is dit aan het afbouwen), medicijnen en zaken die niet in het fondspakket zitten. Hiervoor kan men zich particulier bijverzekeren In 2001 was de werkgeverwerknemer ziekenfondspremieverhouding 5 op 1, maar men wil dit in 2009 gelijkgetrokken hebben. In 2000 werd volgens de betrokken Bulgaarse ministeries 42% van de zorg door de staat, 42% door gemeenten, 13% door het ziekenfonds en 3% uit eigen zak betaald. Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie WHO was de verhouding echter 35% staat, 35% gemeenten, 11% ziekenfonds, 18% eigen bijdragen en 2% andere bronnen (m.n. particuliere verzekeringen). In de communistische tijd waren eigen bijdragen voor extraatjes al heel gewoon en dit nam in de 90er jaren alleen maar toe. Eind 90er jaren werden door het ministerie uniforme EB tarieven ingesteld voor de 1^e en 2^e lijn (kwetsbare groepen zijn hiervan vrijgesteld) en voor een aantal extraatjes. Sinds 2001 hebben instellingen hun eigen prijslijsten voor diensten zonder medische verwijsbrief. In 2004 hadden eigen bijdragen met 44% het grootste aandeel in alle zorguitgaven, gevolgd door verplichte verzekeringen (28%), belastinggeld (26%), externe bronnen (1%; bijv non-gouvernementele organisaties) en particuliere en aanvullende verzekeringen (0,7%).

Tussen 1996 en 2001 ontving de Bulgaarse gezondheidszorg meer dan €150 miljoen aan buitenlandse hulp van de EU, de wereldbank en de WHO. Tussen 1990 en 2004 jojoden volgens het IMF de overheidsuitgaven voor de zorg heen en weer tussen 3 en 5,5% van het BBP en in 2005 lagen ze op 4,8% van het BBP (1.9% centrale overheid, 0.3% gemeenten, 2.5% ziekenfonds; EU15 6,7% in 2004). In 2000 ging 14% van het overheidsgeld naar medicijnen, 8% naar kapitaalsinvesteringen en 32% naar lonen en salarissen. Het gedeelte dat opging aan medicijnen is sterk gestegen en het gedeelte voor de 2^e lijnszorg heeft men niet kunnen laten dalen ten bate van de 1^e lijnszorg. Ook lonen en salarissen zijn niet of nauwelijks gestegen. Volgens de WHO bedroegen in 2004 de zorguitgaven van overheid en burgers samen 7,7% van het BBP (EU10: 6,8%, EU15: 9,3%). Tussen 2000 en 2004 steeg het ziekenfondsaandeel in de uitgaven van 13 naar 55% en het gemeenteaandeel daalde van 42 naar 7%. De bijdrage van het gezondheidszorgministerie lag in 2004 op 35% en die van andere ministeries en instellingen op 3%. Het deel van het ziekenfondsgeld dat naar de 1^e lijnszorg ging daalde tussen 2000 en 2005 van 34 naar 12%, het gedeelte voor tandartskosten van 14 naar 7% en het deel voor medicijnen voor ambulante patiënten van 35 naar 28%. Het aandeel voor de ziekenhuiszorg steeg van 3 naar 34%. In 2005 gaf het ziekenfonds voor speciale zorg voor ambulante patiënten 12% van haar budget uit en voor gezondheidsdiagnostiek 6%..Volgens de criteria van Eurostat besteedden in 2000 huishoudens 2,8% van hun budget aan gezondheid (EU 3,2%). Volgens het Bulgaarse statistische bureau lagen deze huishouduitgaven in 2000 echter op 4% en in 2006 op 4,9% van het budget.

Zorgvoorzieningen en gebruik

In het begin van de 90er jaren vond tweederde van de Bulgaren hun 1^e en 2^e lijnszorg slecht tot erg slecht. In Sofia was toen 77% van de gebruikers ontevreden over de publiek zorg, terwijl dit in de private zorg maar 31% was. In 2003 waardeerden de Bulgaren hun zorgstelsel met een 3,5; het laagste rapportcijfer binnen de EU (EU15 6,2; EU10 5). Na 1999 werd het onderscheid tussen 1^e en 2^e lijnszorg duidelijker doordat de vele poliklinieken waar zorgvoorzieningen waren geconcentreerd werden vervangen door gescheiden private individuele en groepspraktijken en doordat de huisarts poortwachter werd voor specialisten. In 2004 en 2005 kwam er nieuwe wetgeving m.b.t. patiëntenrechten. In 1999 ging volgens de WHO een Bulgaar gemiddeld 5,4 keer naar de huisarts (EU25 6,8 keer in 2003). De gemiddelde duur van ziekenhuisopnames daalde tussen 2000 en 2004 van 11,5 naar 8,3 dagen, maar het aantal patiënten steeg met 30% naar 1,4 miljoen (het sterkst bij gespecialiseerde ziekenhuizen). In 2005 telde Bulgarije 262 ziekenhuizen met ruim 45.500 bedden (71% algemeen, 29% gespecialiseerd), 46 gespecialiseerde dependances met 4100 bedden, 1554 ambulante zorgvestigingen (m.n. consultatiebureaus en medische centra), 2 sanatoria en 160 andere zorginstellingen (spoedcentra, gasthuizen, kindertehuizen etc). Het aantal ziekenhuisbedden per 100.000 inwoners daalde tussen 1996 en 2004 van 1047 naar 613 (EU 649 in 2004). In 2004 werd 75% van de beddencapaciteit benut. Tussen 1995 en 2004 is het aantal verpleegkundigen en apothekers sterk teruggelopen doordat velen van hen werk in het buitenland of bij buitenlandse privé-ondernemingen zochten vanwege de veel betere verdiensten. Wel heeft het land de grootste tandartsendichtheid binnen de EU.  

Alternatieve diagnose en behandelmethoden als waarzeggerij, kruidengeneeskunde en bronnenbaden zijn in Bulgarije al vanouds populair. Rond 1920 heerste op het platteland veel bijgeloof en menig traditioneel genezeres had een dagtaak aan het bezweren van boze geesten (bayane) of van het boze oog. Alleen in het uiterste geval ging men naar een dokter of ziekenhuis. In de communistische tijd was sprake van een teruggang, maar na de val van Zhivkov leefde de traditionele geneeskunst weer op. In 2004 is wetgeving aangenomen om meer zicht te krijgen op alternatieve geneeswijzen en om schadeclaims mogelijk te maken. Zo is een begin gemaakt met het inventariseren en omschrijven van geneesmethoden en met het stellen van opleidingseisen. Ook moeten alternatieve genezers in Bulgarije geregistreerd staan en een patiëntenadministratie bijhouden en ze mogen niet adverteren. Alternatieve geneeswijzen moeten uit eigen zak worden betaald.

Volksgezondheid

Na de val van het Sovjetstelsel ging met de aanvankelijke achteruitgang van de economie ook de volksgezondheid achteruit. Vanaf 1998 is echter sprake van een opgaande lijn. De sterftecijfers dalen sindsdien en de gemiddelde levensverwachting steeg tussen 1997 en 2004 met ruim 2 jaar; van 70,3 naar 72,6 jaar (vrouwen 76,3; mannen 69,1; EU10 74,5; EU15 79,4). De gemiddelde gezonde levensverwachting lag in 2002 in Bulgarije voor vrouwen op 67 en voor mannen op 63 jaar. Het totale sterftecijfer behoort tot de hoogste binnen de EU (1065 per 100.000 inwoners in 2005; EU 655/100.000 in 2004). In 2004 overleden volgens Eurostat per 100.000 Bulgaren 172 aan een hartaanval (de 1^e doodsoorzaak in Bulgarije; EU 106) en 157 aan kanker (EU 188). De sterfte aan ziektes van het zenuwstelsel (8 om 16), alcoholisme (0,9 om 2,8), drugverslaving (0,1 om 0,7) en AIDS (0,0 om 1,2) was naar EU maatstaven laag en de sterfte door suikerziekte (17 om 13) en moord (2,7 om 1,3) hoog. Voor een aantal andere doodsoorzaken weken de cijfers weinig af van het EU gemiddelde (ongelukken 29, longontsteking 16, chronische leverziekte 15 om 14; zelfmoord 11,5 om 11).  In 2003 beoordeelde 15% van de Bulgaren de eigen gezondheid als slecht (EU25 7%, EU10 16%). Het algemene psychische welbevinden liet in dat jaar naar EU maatstaven te wensen over, want de Bulgaren gaven hun eigen geluk en tevredenheid met het leven het laagste rapportcijfer binnen de EU (geluk 5,9; EU25 7,1; EU10 6,9; tevredenheid 4,4; EU25 7,5; EU10 6,9 ). Ook in 2005 was het volksdeel dat het glas van het leven half vol vond in plaats van half leeg veruit het kleinste binnen de EU (37%; EU87%, NL hoogste met 97%). Wel was in dat jaar het deel van de Bulgaren dat voor hun kinderen een beter leven verwachtte dan voor de eigen generatie groot naar EU25 maatstaven (73 om 58%). 

Levensstijl

In 2003 was in Bulgarije het volksdeel met overgewicht (30 om 35%) of zwaarlijvigheid (10 om 15%) vrij klein naar EU25 maatstaven. Het gedeelte dagelijkse tabaksrokers was groot naar dezelfde maatstaven; m.n. bij mannen (m 42%, op 4 na hoogste EU, EU 32%; v 21%, EU 19%), maar het toegegeven cannabisgebruik ligt laag. In 2005 meldde 4% van de 15 plussers (laagste van 23 EU landen na Roemenië) het roesmiddel ooit tot zich te hebben genomen en 0,5% (15-24 jarigen 4%; beide op 2 na laagste van de 23 EU landen) erkende het gebruik ervan in de maand voor de vraagstelling. Het volksdeel dat voorstander was van het Europees vrijgeven van cannabis was ook klein (11% rond begin oktober 2006; EU25 26%). Volgens gegevens van het Britse instituut voor alcoholstudies daalde het alcoholgebruik tussen 1997 en 2003 van 7 naar 5 liter puur per jaar (laagste EU na Malta en Zweden in 2003).