Voorgeschiedenis

In de middeleeuwen bestonden in Nederland naast betaalde kwakzalvers, kruidendokters, heelmeesters en chirurgijnen gratis kloosterziekenhuizen. De gilden (beroepsvereni­gingen van am­bachtslieden) kenden toen al vrijwillige ziekenfondsen, maar ze werden in 1798 afge­schaft. Tijdens de industriële revolutie richtten artsen in grote steden soms zie­kenfondsen op voor de arbeidende klasse. Ziekenzorg werd heel lang betaald vanuit de kerkdi­aconie en in 1999 nog waren op de 8 academische ziekenhuizen na vrijwel alle zieken­huizen private non-profit instellingen op levensbeschouwelijke grondslag. Het zie­ken­fondsbesluit van 1941, dat onder druk van de Duitse bezetter tot stand kwam, deelde de bevolking op in verplicht verzekerde werknemers (in ruil voor zorg in natura), vrijwillig verzekerde zelfstandigen en een particulier verze­kerde rest. De groep verzekerden werd geleidelijk aan uitgebreid en in 1966 werd de zie­kenfondswet ingevoerd. Belangrijke vol­gende mijlpalen waren de algemene wet bijzon­dere ziektekosten (AWBZ) uit 1968 en de wet ziekenhuisvoorzieningen uit 1971 die er in voorzag dat ziekenhuizen gelijkmatig over het land werden verspreid. Het verantwoorde­lijke ministerie van volksgezondheid, welzijn en sport (VWS) is onderverdeeld in afdelin­gen voor gezondheid, zorg en sociale zorg en een algemeen secretariaat. Deze geven beleidsrichtlijnen op basis van adviezen door een keur aan instanties waarin alle belang­hebbenden in de zorg zijn vertegenwoordigd.

Vanaf het eind van de 80er jaren zijn in de geneessector steeds meer taken van de centrale overheid overgeheveld naar verzeke­raars en zorgverleners en in de zorgsector werd steeds meer overgelaten aan plaatse­lijke en provinciale overheden. Sinds de 90er jaren bestond het stelsel qua financiering uit 3 compartimenten; een deel dat de niet individueel te dragen kosten dekt (de AWBZ), een gedeelte dat voorziet in de normaal noodzakelijke zorg waarvoor men verplicht indi­vidu­eel is verzekerd (ziekenfondsen, particuliere verze­keringen) en een gedeelte dat be­stond uit vrijwillige aanvullende verzekeringen voor niet direct noodzakelijke kosten (extra tand­artskosten, betere ziekenhuiszorg, aanvullende en alternatieve geneeswijzen). Het aan­deel van de AWBZ in de zorguitgaven steeg tussen 1980 en 2002 van 37 naar 39% en dat van de ziekenfondsen (via fusies gereduceerd tot een 22tal in 2002) van 23 naar 36%. Door het gevoerde beleid kwamen steeds meer mensen in het ziekenfonds (63% van de bevolking in 2002, waaronder de meeste be­jaarden en kleine zelfstandigen) en minder (30% waaronder 5% overheidsambtenaren) in de particuliere verzekering.

Huidige stelsel

Het ziekenfonds is met ingang van 2006 afgeschaft en ver­vangen door een verplichte parti­culiere basisverzekering met dezelfde dekking als het oude ziekenfonds. Werkgevers (voor uitkeringsgerech­tigden de overheid) dragen 6,5% bij van het inkomen van de werknemer en zelfstandigen 6,5% van hun eigen inkomen. Voor Nederlanders die in het buitenland wonen (remi­granten en pensionados; gepensioneerden die bijv in Spanje wonen) wordt de premie aangepast aan de locale omstandigheden. De basis­verzekering kan worden aangevuld met een vrijwillig pakket dat uiteraard wel extra premie kost. Daarvoor moeten verzeke­raars tegen elkaar op concurreren om klanten om de premies binnen de perken zal houden. De ziekteverzekeraars slui­ten contracten met zorgverleners die bij hen declareren, maar vooral bij aanvullende verzeke­ringen declareert de patiënt vaak zelf. Ziekenhuisdirecties stre­ven ernaar om routineverrichtingen meer op commerciële basis te doen. In de zorg wordt steeds meer na­druk gelegd op efficiënt werken. Daardoor konden de algemene ziekenhuizen in 2005 met hetzelfde personeel 2,6% meer zorg verlenen dan in 2004. Sinds de invoering van het nieuwe stelsel is gebleken dat 11 Rotterdamse zieken­huizen onverzekerden (bijv godsdienstige gemoedsbezwaarden, illegalen en zwervers; in totaal 1,4% van de Nederlanders in 2004) alleen wilden helpen wanneer hun eigen leven of dat van anderen direct werd bedreigd. In 2005 zijn in de medisch specialistische zorg de Diagnose behandelcombinaties (DBC) ingevoerd. Hierdoor kregen de ziekenhuizen meer geld dan ze uitgaven.

Kosten, prestaties en tevredenheid

Tussen 1980 en 2005 stegen volgens de WHO de uitgaven voor gezondheidszorg van 7,5 naar 9,2% van het BBP (7^e EU25). In 2005 kwam volgens deze bron 13,5% van de zorguitgaven van overheden (65% van de centrale overheid), 35% werd particulier betaald (voor 55% uit vrijwillige verzekeringen e.d) en 22% uit eigen bijdragen (2002: 24%). Volgens het CBS stegen de uitgaven tussen 1998 en 2003 van 11,3 naar 13,3% van het BBP en lagen ze in 2007 op 13,2% BBP. Tussen 2005 en 2007 gingen ze van €68 miljard naar €74 miljard. In 2007 werd 57,5% van het totaal (€43 miljard, +5%) besteed aan aanbieders en verstrekkers van gezondheidszorg, 39% (€29 miljard; +5%) aan aanbieders van welzijnszorg en de rest (3,5%; €2,5 miljard; +6%) aan beleid en beheersorganisaties. Per hoofd van de bevolking kwamen ze in 2007 op €4520 (+5%).

De in 2006 ingevoerde nieuwe basisverzekering kent een vaste basispremie voor hoofden van huis­houdens. Deze lag in 2008 op €1109 per jaar met een verplicht eigen risico van €150 voor 18plussers (bron: consumentenbond). Daarbij hebben lage inkomens recht op een zorgs­toeslag en hogere inkomens betalen een inkomensafhankelijke bijdrage bovenop de basisverzekering. In 1997 nam het Nederlandse zorgstelsel qua prestaties een 17^e plaats in onder 191 landen (7^e van de EU). In 2002 was rond 35% van de bevolking (EU15: 44%) tevreden met het stelsel. In 2003 lag de beoordeling van het eigen zorgstelsel echter boven het EU15 gemiddelde (6,7 om 6,4). Na 2000 nam door de groeiende wachtlijsten de tevredenheid af. In 2001 stonden 185.000 mensen op een wachtlijst en in mei 2004 nog 140.000, waarvan 68% binnen 5 weken kon worden geholpen. In 2003 daalden de wachtlijsten voor verpleeghui­zen, zorginstellingen en thuiszorg met 27% t.o.v. 2002 tot ruim 54.000 personen. Ook de wachttijden zijn flink gedaald, behalve in de thuiszorg. In 2004 lag het volksdeel dat veel tot erg veel vertrouwen had in artsen en specialisten op ruim 90%, in tandartsen op 89%, in fysiotherapeuten op 82%, in ziekenhuizen op 75% en in alterna­tieve genezers op 9%. De tevredenheid over de bereikbaarheid van de huisarts buiten kantoor­uren daalde tussen 1997 en 2003 van 60 naar 42%. De ambulante zorg kreeg van 87% van de Nederlanders een 7 of meer als cijfer, zorgverzekeraars kregen gemiddeld een 7,6 en de thuiszorg een 8,3. Men vond de informatie over behandelingsalternatieven en steun vaker niet dan wel vol­doende. Ook werd weinig gebruik gemaakt van feedback van cliënten/ patiënten om bij te sturen.

Zorgvoorzieningen en gebruik

Ondermeer de gemeentelijke gezondheidsdiensten (GGD's) voorzien in Nederland in de publieke ge­zondheidszorg. Deze staat naar EU maatstaven op een hoog niveau. Een liberale wet­geving gaat gepaard met relatief weinig drugsverslaafden en tienerzwangerschappen en lage abortuscijfers. In de 1^e lijnszorg is de huisarts poortwachter. Het aandeel huisartsen dat in een groepspraktijk werkte steeg tussen 1970 en 2000 van 9 naar 57%. Tandartsen hebben vaker een eigen praktijk. Paramedici werken veelal in een groepspraktijk en specialisten als zelf­standige op contractbasis in een ziekenhuis. In de Neder­landse huisartsenopleiding wordt relatief veel aandacht besteed aan gespreksvoering. Verder zijn door het relatief hoge opleidingsniveau en de lage machtsafstand in Nederland vooral autochtone patiënten vaak erg mondig. Velen hebben hun eigen diagnose al gesteld en gaan slechts naar de dokter om een verwijsbriefje te halen.

In 2005 gingen Nederlanders gemiddeld 5,4 keer naar de huisarts (EU 6,8 keer in 2004, bron WHO). In 6% van de gevallen werd doorverwezen naar het ziekenhuis. Het aandeel doorverwijzingen naar een specialist daalde tussen 1987 en 2001 van 6 naar 2,5% en naar een andere 1^e lijn hulpverlener van 3 naar 1,5%. Bij 68% van de consulten (EU 85%) werden medicijnen voorgeschreven. Het CBS komt met andere cijfers. Volgens deze bron daalde tussen 1998 en 2007 het volksdeel dat in de 2 weken voor de vraagstelling een recept kreeg voorgeschreven van 13 naar 11,3%. Het deel dat eerder door artsen voorgeschreven medicijnen gebruikte in de 2weken vooraf steeg echter van 32,6 naar 38,5%. Het deel dat niet voorgeschreven medicijnen nam steeg tussen 1998 en 2006 ook (van 32,6 naar 39,9%), maar lag in 2007 op 39%. In 2006 gingen Nederlanders gemiddeld 3,6 keer naar de huisarts (mannen 3,1k; vrouwen 4,2k), 2 keer naar de specialist (m 1,6k v 3,2k), 2,2 keer naar de tandarts (m en v even vaak) en 2,9 keer naar de fysiotherapeut (m 2,1k v 3,6k). In 2007 bezocht 78% van de bevolking een tandarts, 72% een huisarts (-4% t.o.v 2001), 41% een specialist (+3%), 19% een fysiotherapeut (+2%) en 7% een alternatief genezer. De po­pulairste alternatieve geneesmethoden zijn homeopathie en acupunctuur. Huisartsen doen hun naam steeds minder eer aan, want het gedeelte bezoeken bij patiënten thuis zakte tussen 1990 en 2006 van 10 naar 5%. Het aandeel praktijkbezoeken aan huisartsen steeg van 80 tot 85% en het aandeel telefonische contacten bleef rond 10%. Op enkele huisapotheken van plattelandsartsen na voorzien in de 1^e lijnszorg zelfstandige apotheken in de medicijnbe­hoefte.

Het poortwachtersysteem draagt bij aan een kloof tus­sen de 1^e en de 2^e lijn. Bij patiënten die worden doorverwezen wordt opnieuw een dia­gnose gesteld. In 2006 bestonden in de 2^e lijnszorg 127 ziekenhuizen (8 academische, 80 algemene en 29 categorale). Het gedeelte Nederlanders dat in een ziekenhuis wordt opgenomen lag tussen 1998 en 2007 volgens het CBS jaarlijks rond 6% (6,4% in 2007). Het aantal ziekenhuis­bedden per 10.000 inwoners daalde tussen 1997 en 2005 van 52 naar 44 (EU27: van 69 naar 59, bron Eurostat). Het aantal psychiatrische ziekenhuisbedden ging tussen 1997 en 2006 van 17 naar 13/10.000 (3 na hoogste EU25, EU 6 per 10.000) en het aantal bedden beschikbaar voor spoedopnames bedroeg 29/10.000 (3 na laagste EU, EU 41/10.000). De bezettingsgraad van ziekenhuisbedden lag in 2002 op 58% (EU 78%). De verblijfsduur in het ziekenhuis zakte tussen 2002 en 2005 van 7,4  naar 6,5 dagen (EU 7,1 dag). Het aandeel dagbehandelingen onder de operaties (47% in 2004) lag boven het EU15 gemiddelde. Door de toenemende vergrijzing en doordat bejaarden vaker thuis willen blijven wonen wordt zorg buiten de muren van gevestigde instellingen (thuiszorg, tafeltje-dek-je, aanleunwoningen, zorgabonnementen) een steeds belangrijker schakel tussen 1^e en 2^e lijn. Hiervoor bestaan regionale organisaties. In 2006 telde Nederland 264 thuiszorginstellingen. Ook wordt mantelzorg (zorg door familie, vrienden en omwonenden) door de overheid sterk aangemoedigd. In 2003 telde men 2,6 verpleeghuisbedden (meestal gemengd somatisch en psychogeria­trisch) per 10.000. Tussen 2002 en 2005 is het aantal geregi­streerde verpleeghuisplaatsen voor mensen met dementie ruim verdubbeld. In 2006 waren er 3366 verpleeghuizen. Het aandeel van zorg en welzijnsbanen in de werkgelegenheid lag op 14% (m 5%, v 25%; 1,2 miljoen mensen, 1,1 miljoen banen, bron CBS; 350 medische beroepsbeoefenaren per 100.000 in 2004, boven EU gemiddelde).

Nederland kent het hoogste aandeel thuisbevallingen binnen de EU. Wel daalde het tussen 1990 en 2005 van 38 naar 32%. In 2008 dreigt een tekort aan kraamverpleegsters.

Immigranten

Nederland telde tot in 2006 nog weinig allochtone artsen. Voor medische gesprekken met laaggeschoolde patiënten uit immigrantenlanden (het vaakst uit Turkije of Marokko) worden op kosten van het ministerie van volksgezondheid ongeveer 2000 keer per dag tolken ingezet van het tolk en vertaalcentrum Nederland. Speciale zorgconsulenten uit deze bevolkingsgroepen leveren een belangrijke bijdrage aan de medische voorlichting. Ze functioneren tevens als luisterend oor en overbrugger van cultuurverschillen.

Tussen 2002 en 2006 daalden de sterfterisico's onder allochtone groepen bij alle leeftijdsgroepen sterker dan onder autochtone Nederlanders. Per vast aantal inwoners stierven in 2006 opvallend veel minder Nederlanders van Turkse, Marokkaanse, Surinaamse of andere "niet westerse"' afkomst dan autochtone Nederlanders aan tumoren (onder Antilianen kwam het patroon overeen met het Nederlandse). Het aandeel Surinamers dat overleed aan voedingsstofwisselingsziekten of een hartkwaal (bij mannen) lag duidelijk boven de Nederlandse norm. Voor het overige waren er qua belangrijkste doodsoorzaken bij de sterftecijfers van allochtone groepen geen opvallende verschillen met doodsoorzaken van autochtone Nederlanders.  

Volksgezondheid

In 2004 beoordeelde volgens Eurofound 5% van de Nederlanders (EU15 6%) de eigen gezondheid als slecht. Het CBS kwam tussen 2000 en 2007 op een aandeel rond 19% dat de eigen gezondheid ondermaats vond (18,8% in 2007, m 16% v 21,5%). In de EU15 nam tussen 1975 en 2000 de inname per hoofd van verzadigde vetten toe, terwijl deze in Nederland en Noord en West-Europese landen afnam. De beschikbaarheid van groente en fruit per hoofd steeg in Nederland sterker dan in de EU en kwam na 1995 rond het EU gemiddelde. Het gewicht van de Nederlandse bevolking is echter flink omhoog gegaan. Het volksdeel van 20+ met overgewicht groeide tot 2000 en stabiliseerde daarna, maar het deel met ernstig overgewicht nam gestaag verder toe. Bij kinderen tussen 12 en 19 was t/m 2005 sprake van een wisselend patroon van gestage groei naar 12% overgewicht en 2% zwaargewicht bij beide geslachten. In 2005 had onder 20plussers 51% van de mannen overgewicht, 10% ernstig. Bij vrouwen lagen deze cijfers op 42% en 12%. Volgens Eurostat lag het gedeelte Nederlanders met ernstig overgewicht (11%) op het EU25 gemiddelde en het deel met ondergewicht er onder (2 om 3%).

De standaardsterftecijfers (alle oorzaken) zijn in Nederland tussen 1995 en 2006 sterker gedaald dan in de EU en in 2005 lagen ze onder het EU25 gemiddelde (62 om 64 per 10.000). De sterfte door kanker daalt al jaren licht, maar hoorde in 2005 nog wel bij de hoogste 3 binnen de EU15. Borst, prostaat en darmkanker komen in Nederland relatief veel voor. De sterfte door hartfalen daalde sterker. Deze bereikte in 2005/06 een mediterraan/ Frans niveau en behoorde daarmee tot de 3 laagste binnen de EU25. De sterfte door ongelukken, verkeersongelukken en chronische leverwalen was in 2005 het laagst binnen de EU25. Sinds 1997 wor­den vrouwen tussen 50 en 70 gescreend op borstkanker. In 2006 lag de deelname aan bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker in de 5 jaar vooraf op 59% en naar borstkanker op 46%. Tussen 2000 en 2004 is de drempel om psychische hulp te zoeken gedaald en het aantal cliënten dat per jaar in de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) werd behandeld steeg van 468.000 naar 700.000. In situaties van ondraaglijk uitzichtloos lijden en op uitdrukkelijk verzoek van de patiënt mag euthanasie wor­den toegepast. Nederland kent een euthanasiepil (de pil van Drion).

Levensstijl: drinken, roken, spuiten, slikken en bewegen

Tussen 1990 en 2000 bleef het jaarlijkse gebruik per hoofd van pure alcohol rond 8 liter hangen (EU: daling van 10 naar 9 liter). Volgens de WHO bedroeg het in 2003 onder 15plussers echter 9,7 l. De zorgen over jeugdalcoholconsumptie namen na 2005 flink toe. Uit een eind mei 2008 gepubliceerde online enquête onder ruim 15.000 jongeren van onderzoeker Maerten Prins van de Nijmeegse Radboud universiteit kwam naar voren dat een kwart van de 12 tot 16 jarigen minstens 2 keer per maand dronken is en tussen 2001 en 2006 steeg het aantal jongeren onder de 16 dat door alcoholgebruik in het ziekenhuis terecht kwam van 280 naar 490 (bron LMR prismant). Dit leidde tot een verrijking van de Nederlandse taal met het woord "comazuipen". De sterfte door alcoholisme behoorde in 2005 tot de 7 laagste binnen de EU25, maar was in 2006 iets gestegen.

Tussen 1980 en 2000 gingen vrouwen meer roken en de sterfte door longkanker onder hen verdub­belde. Na 2002 werd het roken op de werkplek en in het openbaar ver­voer verboden, medio 2008 gevolgd door de invoering van een horecaverbod (deels ondervangen door aparte van personeel afgesloten rookruimtes). In 2005 lag het aandeel rokers volgens de WHO rond 34% (m 38%, v 30%). Volgens Eurobarometer lag het op 30% (EU25 31%) en volgens het CBS ging het in 2006 onder 12 plussers om 35% van de mannen en 25% van de vrouwen. Daarbij rookte 9% van de mannen en 6% van de vrouwen minstens een pakje per dag. Nederland is het enige EU land waar het verkopen van cannabis in z.g.n. coffeeshops wordt gedoogd. Het cannabisgebruik behoort desondanks niet tot de absolute EU top. In 2001 lag het ooit gebruikt volksdeel tussen 15 en 65 op 21% (4^e EU). In het jaar voorafgaand aan de vraagstelling had 17% van de 15-25 jarigen en 12% van de 15-34 jarigen geblowd (8^e onder 21 EU landen). Rond begin oktober 2006 was het Nederlandse contingent voorstanders van legalisering van cannabis voor privé-gebruik het grootste binnen de EU (49 om 26%). Binnen de EU stonden Nederland, Duitsland en Oostenrijk met 2 à 3 probleemgebruikers van harddrugs per 1000 inwoners onderaan. Het meeste probleem­gebruik heeft te maken met heroïne en crack (versneden cocaïne). In Nederland is door gratis methadon of heroïne­verstrekking aan verslaafden de drugsgerelateerde criminaliteit flink gedaald en het aan­tal heroïnejunks bleef stabiel. De sterfte door drugsverslaving ligt al jaren flink onder het EU gemiddelde.

Het aandeel Nederlanders dat meer dan 5 uur per week fysiek flink actief was, was in 1999 met 38% binnen de EU het hoogst na Zweden, Oostenrijk en Finland (EU 22%). Daar staat tegenover dat op werkdagen het aandeel langdurige stilzitters (meer dan 3 uur p/d) met 52% ook het hoogst was binnen de EU. In 2006 voldeed 55% van de Nederlanders aan de voor hen geldende norm voor gezond bewegen. Deze behelst voor jongeren t/m 18 minstens 1 uur p/d op alle weekdagen en voor 18 plussers minstens een half uur p/d op 5 dagen p/w matig intensieve lichaamsactiviteit. De groep met alleen basisonderwijs sprong er wat dit betreft in negatieve zin uit (43% voldoende).